Controle plano de saúde

Escopo do processo

Solução desenvolvida com o objetivo de efetuar a cobrança do plano de saúde Unimed a partir da importação do arquivo texto, disponibilizado no portal da Unimed, dos beneficiários do plano e também incluir na cobrança o valor da taxa de administração.

O processo envolverá as seguintes etapas:

1. Definição dos parâmetros para o sistema;
2. Cadastramento dos titulares do plano no cadastro de interveniente;
3. Cadastramento dos contratos com titulares de dependentes;
4. Importação do arquivo texto obtido no portal do operador do plano de saúde;
5. Geração da cobrança através da geração de faturamento;
6. Manutenção de registros importados;
7. Estorno de faturamento;
8. Relatório extrato do plano de saúde.

Algumas definições:

• Valor de mensalidade: valor cobrado mensalmente de cada beneficiário do plano de saúde;
• Valor de utilização: valor cobrado de co-participação do beneficiário do plano de saúde;
• Beneficiário: são os titulares e dependentes do plano de saúde;
• Titular: pessoa responsável pelo pagamento do plano de saúde. O título no Contas a Receber será gerado em nome do titular do plano;
• Dependente: pessoa agregada ao plano de saúde de um titular.

1 - Definição dos parâmetros do sistema

Deverá ser preenchida no módulo Faturamento >> menu Tabelas/Cadastros >> tela 7015-Parâmetros do plano de saúde, conforme instruções:

Empresa: Código da empresa que será gerado no título do Contas a Receber.

Início vigência: Data de início de vigência da tabela. Quando alguma informação dos parâmetros necessitar ser modificada, será necessário criar uma nova tabela, como novo início de vigência com os dados modificados.

Portador cobrança: Portador que será gerado no título do Contas a Receber.

Dia vencimento: Dia de vencimento do título que será gerado no Contas a Receber.

Operação financeira: Operação que será gerada no título do Contas a Receber.

Tipo documento: Tipo de documento que será gerado no título do Contas a Receber.

Centro de custo: Centro de custo que será gerado no título do Contas a Receber.

Valor taxa fixa: Valor fixo que será cobrado de cada contrato. Este valor será cobrado apenas do titular do plano. Na importação do arquivo, este valor será exibido na tela, apenas na linha correspondente ao titular.

Operação taxa fixa: A operação será utilizada para obter a descrição que será exibida para o usuário no boleto bancário e no relatório extrato mensal.

% taxa variável: Percentual que será aplicado sobre a mensalidade e valor de utilização de cada beneficiário do plano de saúde. Na importação do arquivo, esta taxa será aplicada sobre o valor total de cada beneficiário e exibido na tela o valor calculado pelo sistema.

Operação taxa variável: A operação será utilizada para obter a descrição que será exibida para o usuário no boleto bancário e no relatório extrato mensal.

Multa(%): Percentual que será utilizado no Contas a Receber e na geração do arquivo de remessa de cobrança. Caso não seja informado, o sistema irá considerar o parâmetro financeiro.

Juros (% a.m.): Percentual que será utilizado no Contas a Receber e na geração do arquivo de remessa de cobrança. Caso não seja informado, o sistema irá considerar o parâmetro financeiro.

2 - Cadastramento dos titulares do plano no cadastro de interveniente

Os titulares do plano deverão ser cadastrados no Financeiro >> menu Tabelas >> tela 0002-Intervenientes, na aba Parte 2 o campo Cliente deve ser informado S.Sim.

3 - Cadastramento dos contratos com titulares de dependentes

Os contratos serão cadastrados no módulo Faturamento >> menu Faturamento >> tela 7016-Contratos plano de saúde, conforme instruções:

Nº plano/contrato: Deverá ser preenchido com o número de contrato/plano de saúde.

Titular do plano: Código da pessoa responsável pelo pagamento do plano de saúde. O título de cobrança no Contas a Receber será neste código. Deverá ser previamente cadastrado na tela 0002-Intervenientes, marcado com o campo Cliente = S.

Dados do titular: Apenas display do cadastro de interveniente.

Data nascimento: Data de nascimento do titular.

Estado civil: Estado civil do titular. Selecionar uma das opções do combo.

Nº carteira: Número da carteirinha do titular do plano.

Categoria do plano: Selecionar a categoria do plano. O cadastro das categorias será efetuado no módulo Faturamento >> menu Tabelas/Cadastros >> tela 6002-Geral, no Tipo 1300-Categoria do plano.

Tipo acomodação: Selecionar entre C-Coletivo e I-Individual.

Empresa: Empresa onde será gerado o título no Contas a Receber e também utilizado para selecionar o parâmetro do plano de saúde.

Empregador: Informar a empresa que o titular do plano trabalha. Deverá estar cadastrado na tela 0002-Intervenientes.

Data inclusão: Data de inclusão do titular no plano de saúde.

Data da baixa: Data da baixa do titular no plano de saúde.

Os dados dos dependentes do titular deverão ser cadastrados conforme instruções:

Sq.: Numerado sequencialmente pelo sistema. Deverá iniciar em 1.

Nome do dependente: Informar o nome do dependente. Se o dependente não tiver CPF, deverá ser idêntico ao nome informado no arquivo texto que será importado do plano de saúde.

CPF: Informar o CPF do dependente. Este será o principal campo destinado a encontrar o dependente no arquivo texto que será importado do plano de saúde.

Nascimento: Data de nascimento do dependente.

Grau P.: Grau de parentesco do dependente. Utilizar <F9> para selecionar as opções disponíveis.

Nº carteira: Número da carteirinha do dependente.

Inclusão: Data de inclusão do dependente no plano de saúde.

Baixa: Data da baixa do dependente no plano de saúde.

Atenção especial para os campos CPF e Nome do dependente, pois estes serão utilizados para identificar o dependente no arquivo texto fornecido pelo operador do plano de saúde.

Primeiramente o sistema irá tentar encontrar o dependente pelo CPF, porém quando este não existir, será utilizado o nome e neste caso, deverá ser igual ao nome do arquivo.

4 - Importação do arquivo texto

O arquivo texto do plano de saúde deverá estar disponível no formato CSV, com os campos separados por ponto e vírgula no seguinte layout:

Coluna	Conteúdo
A	NOME BENEFICIÁRIO
B	CATEGORIA
C	MATRICULA
D	COMPETÊNCIA
E	CPF
F	VALOR MENSALIDADE
G	VALOR UTILIZAÇÃO
H	TOTAL

Exemplo do arquivo texto:

NOME BENEFICIÁRIO;CATEGORIA;MATRICULA;COMPETÊNCIA;CPF;VALOR MENSALIDADE;VALOR UTILIZAÇÃO;TOTAL;
XXXXXXXX CAMPOS;Titular;;11/2017;65476689672;263,15;0,00;263,15;
ZZZZZ CAMPOS DE OLIVEIRA;Dependente;;11/2017;12253700606;82,16;0,00;82,16;

A importação do arquivo texto disponibilizado pelo operador do plano de saúde será realizada no módulo Faturamento >> menu Faturamento >> tela 7017-Importação arquivo plano de saúde, conforme detalhes a seguir:

Local arquivos: Informar a pasta onde os arquivos a serem importados estão salvos. Utilizar o botão ao lado do campo para selecionar a pasta.

Após o primeiro processamento, o sistema irá guardar o último local selecionado e irá sugerir na próxima vez que for processar novamente a importação. Desta forma, é interessante manter sempre o mesmo local de armazenamento dos arquivos para facilitar a localização.

Competência: Será utilizado somente como filtro. O combo permite filtrar conforme a competência dos arquivos carregados na grid.

Arquivos para importação: Lista com os arquivos encontrados na pasta selecionada, que atendem ao layout definido acima, também aplicado o filtro de Competência.

Para a importação poderá ser selecionado um arquivo ou vários arquivos de uma única vez. O arquivo selecionado ficará em destaque de verde.

<Confirma>: O sistema processa os arquivos selecionados e carrega a tela seguinte, fazendo a validação dos registros e mostrando na tela para conferência.

Todos os dados obtidos no arquivos serão exibidos na tela acima e será calculado a taxa fixa e a taxa variável se definidos no parâmetro do plano de saúde.

Taxa fixa: será calculada apenas para o titular do plano de saúde.

Taxa variável: será calculada para todos os beneficiários do plano de saúde, sobre o valor da coluna Total.

A efetivação da importação deverá ser realizada pelo botão <Confirma>, porém o sistema irá validar se não há nenhuma destas inconsistências:

• Cadastro incompleto: Não foi encontrado o contrato de plano de saúde (tela 7016) do titular ou dependente.
• Registro duplicado: O registro listado na tela já foi importado anteriormente.
• Falta parâmetro: Não foi definido parâmetro do plano de saúde (tela 7015) para a empresa definida no contrato do plano de saúde.
  

5 - Geração da cobrança

A geração da cobrança do plano de saúde será realizada através do processamento da geração de faturamento no módulo Faturamento >> menu Faturamento >> tela 7002-Gera faturamento mensal.

Ao processar a geração do faturamento será criado no Contas a Receber um único registro em nome do titular do plano, com a totalização dos valores do titular e dependentes.

O detalhamento da cobrança, será descrito no Financeiro >> menu Contas a Receber >> tela 1200-Atualiza >> campo Observação.

Se o usuário necessitar que a informação do detalhamento da cobrança, ou seja, que o campo Observação seja impresso no boleto de cobrança, é necessário marcar o parâmetro "ImprimeObsCAR"=TRUE do módulo Financeiro.

O número do faturamento, o número do documento gerado no Contas a Receber e a data de geração serão atualizados no registro do plano de saúde. Uma vez gerado o faturamento, não será mais possível editar o registro no módulo Faturamento >> menu Faturamento >> tela 7018-Movimento do plano de saúde.

6 - Manutenção de registros importados

Após a importação dos registros, caso seja necessário efetuar alguma modificação, deverá ser utilizada a tela 7018-Movimento do plano de saúde.

Esta tela permite incluir novos registros, alterar e excluir registros existentes, desde que ainda não tenha sido gerada a cobrança. A partir do momento que os campos Nº. Faturamento, Nº RPS e Data RPS estiverem preenchidos, os registros ficam indisponíveis.

Na parte superior da tela existem vários campos para Filtro. Estes campos serão utilizados para tornar a busca por registros mais fácil.

Esta tela poderá ser utilizada como principal fonte de pesquisa quando algum usuário do plano de saúde questionar sobre os valores que estão sendo cobrados.

7 - Estorno de faturamento

Caso seja necessário estornar a cobrança realizada, utilize módulo Faturamento >> menu Faturamento >> tela 7003-Estorna faturamento.

Este estorno somente será realizado se o título no Contas a Receber estiver em aberto.

O estorno será realizado sobre o Nº Faturamento, que poderá ser obtido na tela 7018-Movimento do plano de saúde ou na tela 1200-Atualiza contas a receber.

Caso seja necessário estornar apenas um ou alguns registros específicos, deverá ser utilizado também o campo Número RPS.

No campo Tipo estorno, orientamos a preencher com E.Excluir, pois não é gerado nenhum registro fiscal para esse tipo de cobrança.

8 - Relatório extrato do plano de saúde

Este relatório foi desenvolvido de forma detalhada, podendo ser utilizado para conferência do usuário ou do beneficiário do plano de saúde.

No módulo Faturamento >> menu Faturamento >>  tela 7019-Extrato Plano de Saúde foram disponibilizados vários campos para filtro:

O campo Quebra folha será utilizado para quebrar a folha para cada Contrato/Titular do plano de saúde. Como padrão, este campo está com N.Não, mas quando for imprimir para enviar para todos os usuários do plano de saúde, além filtrar por mês, é necessário alterar este campo para S.Sim, para que seja impressa uma folha para cada pessoa.

O relatório está disposto no seguinte layout:

Assim encerra o processo de controle do plano de saúde do sistema.

No Contas a Receber, o processo de impressão de boleto, geração de arquivo de remessa e retorno de cobrança, seguem o mesmo fluxo já conhecido.

 

Artigo revisado por Maria Consuelo Del Bel.